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Pflegekosten und Leistungen

Wenn Oma zum Pflegefall wird – Fragen und Antworten für die Angehörigen

 

Prinzipiell kann es jeden treffen. Und in Deutschland trifft es von Jahr zu Jahr eine immer größere Zahl an Menschen. Seit 1995 ist die Zahl der Pflegebedürftigen jedes Jahr kontinuierlich gestiegen. Mittlerweile beziehen knapp drei Millionen Bundesbürger Leistungen aus der Pflegeversicherung, das entspricht ganzen 3,6% der Bevölkerung. Wenn die betagten Mütter oder Väter nicht mehr selbst für sich sorgen können und zunehmend auf fremde Hilfe angewiesen sind, werden die Familien der Kinder oft auf eine große Bewährungsprobe gestellt. Wo hilft der Staat, was kann der Betroffene tun, um Pflegeleistungen zu erhalten, welche bürokratischen Hürden sind zu nehmen? Bin ich zum Pflegeunterhalt verpflichtet?



Deutschland wird älter. Immer mehr Menschen leben in Alten- und Pflegeheimen. So waren Ende 2013 laut Statistischem Bundesamt etwa 750.000 Pflegebedürftige in Pflegeheimen vollstationär betreut.

Für viele Familien der Albtraum: Oftmals ein schleichender, aber unaufhaltsamer Prozess, wenn die Kräfte bei einem Eltern- oder Großelternteil zunehmend schwinden. Der Betroffene kann sein Leben nicht mehr selber regeln und ist irgendwann auf fremde Hilfe angewiesen.
Problematisch besonders dann, wenn die Kinder und ihre Partner mit beiden Beinen im Berufsleben stehen, und den Spagat zwischen Job, Familie, Kinderbetreuung und Pflege kaum meistern können.
Jedoch: In Deutschland gilt das Rechtsprinzip der finanziellen Haftung leiblicher Kinder für ihre Eltern, im Rahmen ihrer finanziellen Möglichkeiten – ein Unterhaltsanspruch der Eltern gegenüber ihren Kindern.

Was müsste ich an Heimkosten zahlen?

Allerdings: Ob die sogenannten Verwandten ersten Grades - die leiblichen Kinder - tatsächlich Elternunterhalt zahlen müssen, hängt von deren Einkommen und Vermögen ab. Vom bereinigten Nettoeinkommen wird ein Selbstbehalt von 1.800 Euro abgezogen. Der erhöhte Selbstbehalt für eine Familie liegt bei 3.240 Euro.
Haben die Senioren minderjährige, oder sich noch in der Ausbildung befindliche Enkelkinder, so geht zunächst einmal deren Unterhaltsanspruch vor.

Bei Einkommen oberhalb der Selbstbehalt-Grenze gilt: Die Hälfte der Differenz vom bereinigten Nettoeinkommen und dem Selbstbehalt muss von den Kindern getragen werden. Allerdings gibt es die Möglichkeit, am Jahresende die Kosten für Pflege und Unterhalt beim Lohnsteuerjahresausgleich steuerlich geltend zu machen. Alternativ bleibt noch die Option, die Kosten für eine Heimunterbringung zu senken. Etwa durch Wahl einer günstigeren Pflegealternative im Ausland, ein anderes Heim im Inland oder Pflege zuhause durch Angehörige.

Wer entscheidet über die Pflege und Höhe der gesetzlichen Pflegeversicherung?

Werden sich die Kinder der unausweichlichen Frage nach dem „Wie geht es jetzt weiter?“ bewusst, bleibt zunächst auszuloten, ob überhaupt und wenn ja, in welchem Umfang der Elternteil pflegebedürftig aus Sicht des Gesetzgebers ist.
Die Entscheidung hierüber trifft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK, der sich aus Ärzten, Pflegefachkräften und anderen Spezialisten zusammensetzt, die der Medizinische Dienst für die Eruierung von Pflegestatus und -anforderungen einsetzt. Der Beratungs- sowie Begutachtungsdienst, für den rund 7.500 Ärzte und Pflegefachkräfte deutschlandweit arbeiten, wurde von den Landesverbänden der Krankenkassen gegründet. Der MDK-Mitarbeiter hat eine beratende Funktion in medizinischen Versorgungsfragen. Er

  • unterstützt Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen
  • überprüft die Qualitätsstandards in Krankenhäusern sowie Pflegeeinrichtungen
  • unterliegt zwar staatlicher Aufsicht, arbeitet jedoch formell unabhängig
  • unterstützt die gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen durch medizinisches sowie pflegerisches Fachwissen
  • hilft sowohl durch Beratung der Kassen bei grundsätzlichen Fragen als auch durch Gutachten im Einzelfall

Entscheidungsgrundlage über Pflegebedürftigkeit ist ein vom MDK erstelltes Gutachten.

Wann ist es ratsam, sich an die gesetzliche Pflegeversicherung zu wenden und wer kann Leistungen beantragen?

Grundsätzlich kann nur der Betroffene selbst oder ein Bevollmächtigter/gesetzlicher Betreuer einen Pflegegrad beantragen, bei Minderjährigen auch ein gesetzlicher Vertreter. Eine Antragsvoraussetzung ist gegeben, wenn wegen einer körperlichen oder psychisch/seelischen

  • Beeinträchtigung
  • Behinderung
  • Erkrankung

die routinemäßige Verrichtung von alltäglichen Vorgängen wie

  • Toilettengang
  • Körperpflege, bzw. -hygiene sowie
  • Nahrungsaufnahme
  • Mobilität
  • Einkauf

für mindestens sechs Monate in mindestens höherem Maße eingeschränkt ist, und der Betroffene dafür Hilfe benötigt. Daher hat der Medizinische Dienst Ermessungsspielräume zur Beurteilung des jeweiligen konkreten Grades an Bedürftigkeit.

Wie läuft das mit der Begutachtung konkret ab?

Um ihn zu ermitteln und tätig zu werden, muss der MDK von der Pflegekasse einen Begutachtungs-Auftrag erhalten haben. Eine Beauftragung setzt jedoch eine Antragstellung bei der Pflegekasse voraus, die in Schriftform bei der Kasse eingereicht werden muss. Dazu wird nach Kontaktaufnahme ein Antragsformular an den Antragsteller verschickt, das ausgefüllt an die Kasse zurückzuschicken ist. Nach einer positiv beschiedenen Vorabprüfung des MDK erhält der Betroffene oder sein Vertreter einen rechtzeitig angekündigten oder vereinbarten Begutachtungstermin auf dem Postweg zugeschickt.

Der Gutachter macht sich vor Ort ein Bild von der Situation. Das geschieht durch

  • Befragung des Betroffenen anhand eines vorgegebenen Fragenkatalogs
  • Nachfrage nach bestehenden Krankheiten und Vorerkrankungen
  • Überprüfung der Funktionalität des Bewegungsapparats
  • Ermittlung des mentalen/psychischen Zustands.

Auf Basis der vorgefundenen Situation erstellt der MDK-Mitarbeiter nach vorgegebenen Kriterien anschließend ein Gutachten. Diese Einschätzung liefert hernach die Basis, um den individuellen Bedarf und somit den Pflegegrad sowie die damit verbundene Höhe der Leistungen festzulegen.
Zudem gibt es auch die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Jeder Pflegebedürftige hat das Recht auf Anforderung des Gutachtens bei der Pflegekasse (vgl. Patientenrecht), was im Fall einer inhaltlichen Begründung eines Widerspruchs gegen die Ablehnung oder zu niedrig empfundene Einstufung in einen Pflegegrad von Bedeutung sein kann.

Was zahlt die Pflegekasse, und wie werden die Leistungen ausgezahlt?

Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Bedürftigkeit, die sich wiederum am konkreten Umfang des zu erwartenden Pflegeaufwands bemisst. Nachdem dafür lange Jahre lang die sogenannten drei Pflegestufen als Schlüssel dienten, wurde das System im Jahr 2017 aktualisiert. Die nun bestehenden Pflegegrade sind feiner aufgeteilt, bestehen aus fünf unterschiedlichen Graden, die sich an sechs Punkten orientieren:

  1. Mobilität
  2. Kommunikationsfähigkeit
  3. Verhalten
  4. Selbstständigkeit
  5. Medizinische Fähigkeiten (etwa Medikamente einnehmen)
  6. Alltagsgestaltung

Eine Unterscheidung in psychische und physische Beeinträchtigungen findet nicht statt. Es zählt nur, wie gut sich Betroffene anhand dieser Punkte selbst versorgen können.
Je nach Stufe erfolgt eine Auszahlung entweder in Form von Geld- oder Sachleistungen.

Ausgezahlt wird allerdings nicht direkt an den Versicherten. Er hat die Wahl,

  • die Rechnung selbst zu begleichen und sie bei der Pflegekasse für eine nachträgliche Erstattung einzureichen
  • oder eine sogenannte Abtretungserklärung zu unterzeichnen, damit der Anbieter direkt mit der Pflegekasse abrechnen kann.

Die vom Einkommen des Versicherten unabhängigen Sach- und Geldleistungen können dabei auch in Form einer sogenannten Kombinationsleistung gleichzeitig gewährt werden.
Ist ein Pflegegrad bewilligt, wird rückwirkend ab Antragstellung gezahlt.

Welche Leistungen kann ich erwarten?

Der pflegerische Leistungskatalog, den Pflegebedürftige beantragen können, ist sehr vielfältig und wird regelmäßig den gesteigerten Kosten angepasst. Durch die feinere Abstufung der Pflegegrade bedeutet das allerdings auch, dass nicht mehr in gleichem Maß pauschal bezahlt wird. Für den Pflegegrad 0 beispielsweise werden ambulant weder Geld- noch Sachleistungen bezahlt. Es existiert nur ein zweckgebundener ambulanter „Entlastungsbetrag“ von 125 Euro sowie die gleiche Summe für vollstationären Aufenthalt. Umgekehrt können bei Pflegegrad 5 nun bei ambulanter Behandlung 901 Euro Geldleistungen oder alternativ 1995 Euro Sachleistungen gewährt werden – bei vollstationärem Aufenthalt aufgestockt auf 2005 Euro.

Die Pflegekasse kann auch für die Fälle aufkommen, in denen die eigentliche pflegende Person (Angehörige(r), private Pflegekraft) selbst krankheitsbedingt ausfällt. Die sogenannte Verhinderungspflege wird dabei maximal für sechs Wochen und jeweils bis zu 1612 Euro auf Antrag gewährt – allerdings nur, wenn der Bedürftige mindestens nach Pflegegrad 2 kategorisiert wurde.
Gleiches gilt auch für die Kurzzeitpflege, die jedoch vor Ort in einer dafür anerkannten Einrichtung durchgeführt werden muss, um anerkannt zu werden.
Beim Besuch einer Tages- bzw. Nachtpflegeeinrichtung kann die Kasse einen Extra-Zuschuss zur Verfügung stellen. Beim Pflegegrad 1 beträgt dieser nur die 125 Euro des Entlastungsbetrages, bei Pflegegrad 5 können hingegen die vollen 1995 Euro in Anspruch genommen werden.
Werden ausschließlich Geldleistungen bezogen, sind ab Pflegegrad 2 regelmäßige Kontrollbesuche verpflichtend. Und zwar:

  • PG 2: halbjährlich
  • PG 3: halbjährlich
  • PG 4: vierteljährlich
  • PG 5: vierteljährlich

Die Höhe der jeweiligen Leistungen können einer detaillierten Pflegegeld-Tabelle für 2017 sowie den nach § 37 SGB XI zu erwartenden Erhöhungen für 2018 entnommen werden.

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